Februar 2011

Positionspapier des Insulinpumpenausschusses der OEDG zur kontinuierlichen Glukosemessung
(CGMS – Continuous Glucose Monitoring)

Ingrid Schütz-Fuhrmann, Edith Schober, Birgit Rami, Marietta Stadler, Martin Bischof, Sandra Fortunat, Markus Laimer, Raimund Weitgasser, Rudolf Prager

Definitionen:

Nach Art der Analyse:

• Retrospektive Analyse: Dabei wird eine verblindete kontinuierliche interstitielle Glukosemessung retrospektiv auf Trends hin analysiert
  
• Real-time Monitoring: Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Anzeige der Werte auf einem Display. Zusätzlich werden Trends angezeigt und Alarme warnen den Patienten bei Über- oder Unterschreiten definierter Werte. Temporäre Unterbrechung der Insulinzufuhr bei CSII bei Unterschreiten von definierten Grenzwerten der gemessenen interstitiellen Glukose ist bei einem Pumpensystem möglich.
  
• Diagnostische Anwendung von CGM: Die Systeme werden zeitweise angewendet um spezifische Glukose Exkursionen zu identifizieren. Mit diesem Wissen wird die bestehende Therapie optimiert ohne dass ein Sensorsystem auf Dauer eingesetzt wird.

Nach Dauer der Anwendung:

• Intermittierende Anwendung von CGM: Die Systeme können verblindet, wie auch Real-time, zeitweise zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken eingesetzt werden.
• Therapeutische Anwendung von CGM: Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung auf Dauer, welche es dem Anwender erlaubt auf Basis von Trends und Glukosewerten unmittelbare Therapieanpassungen umzusetzen.
  

Zur Zeit verfügbare CGM Devices

• Enzyme-tipped Katheter – subkutan
  iPro® (Medtronic): retrospektives Monitoringsystem, ein Sensor ist 6 Tage anwendbar, interstitielle Glukosewerte werden alle 5 min gespeichert
  Guardian-Real-Time®/Paradigm VEO® (Medtronic): Real Time System - hoch/tief Alarme, Trendinformationen, vorausschauende Funktionen, ein Sensor ist 6 Tage anwendbar, Anzeige interstitieller Glukosewerte alle 5 min
  DexCom SEVEN® (DexCom): Real Time System - hoch/tief Alarme, Trendinformationen, ein Sensor ist 7 Tage anwendbar, Anzeige interstitieller Glukosewerte alle 5 min
  FreeStyle Navigator ® (Abbot): Real Time System, hoch/tief Alarme, Trendinformationen, ein Sensor ist 5 Tage anwendbar, Anzeige interstitieller Glukosewerte jede Minute (in Österreich dzt. nicht verfügbar)
  
• Mikrodialyse-System, subkutan
  GlucoDay ® (Menarini) – Real Time System –hoch/tief Alarme, Sensor 2 Tage anwendbar. interstitielle Glukosewerte werden alle 3 Minuten gespeichert

Bei Kindern sind derzeit nur die Systeme von Medtronic zugelassen, Dexcom und FreeStyle Navigator wurden aber in Studien auch bei Kindern bereits getestet.

Einleitung

Bei den in Österreich zur Verfügung stehenden Geräten erfolgt die kontinuierliche Messung der Glukose subkutan über einen Sensor im interstitiellen Gewebe. Dabei wird alle paar Minuten ein Durchschnittswert ermittelt. Zur Kalibrierung der Systeme wird ein Blutglukosewert benötigt. CGM kann bei Kindern und Erwachsenen angewandt werden. Die Daten können „verblindet“ erhoben und retrospektiv analysiert werden, oder auch auf einem Monitor sichtbar gemacht werden und zu unmittelbaren Therapieanpassungen herangezogen werden. Alarme warnen bei den Real-time-Systemen vor Hyper- und Hypoglykämien.
Wichtig ist, dass eine Verzögerung zwischen dem interstitiellen Wert und dem Blutglukosewert von ca. 10 – 20 Minuten besteht. Die Verzögerung kann sich verlängern, wenn sich der Blutzucker sehr rasch ändert. Trends bei der interstitiellen Glukosemessung sind für die Änderung der Blutglukosewerte repräsentativ, aber absolute interstitielle Werte stimmen nicht immer mit den Blutglukosewerten überein. Eine kapilläre Glukosemessung sollte vor Durchführung einer Therapie den interstitiellen Wert bestätigen. CGM (retrospektiv und real-time) erlaubt die Darstellung der glykämischen Variabilität und hilft bei der Analyse der Glukoseexkursionen in Hinblick auf ihre Ursachen (Insulindosis, Mahlzeiten, Bewegung). Real-time-Systeme erlauben dem Anwender zusätzlich unmittelbar auf Glukosetrends zu reagieren.

Indikationen für CGM

Evidence-based klinische Indikationen
Therapeutisch – Der kontinuierliche Einsatz von CGMS führt bei Erwachsenen (Alter ->25 Jahren) unter funktioneller Insulintherapie zu einer signifikanten HbA1c Senkung. Der Nutzen dieser Therapie (eine signifikante Reduktion des HbA1c) konnte sogar bei Patienten mit einem befriedigenden Ausgangs-HbA1c gezeigt werden, ohne dass es zu einer Zunahme der Häufigkeit schwerer Hypoglykämien kam. Die Verbesserung der Glykämie hing von der Tragedauer des Sensors ab (1,2) (NEJM-JDRF 2008, STAR 3 2010). Bei Kindern und Jugendlichen war der Erfolg nicht signifikant, v.a. da die Frequenz der Sensortragedauer geringer war (2,9) (NEJM-JDRF 2008, Diabetologia –ONSET 2010).
Evidenz zum Nutzen des retrospektiven Einsatzes von CGM in Hinblick auf eine HbA1c Verbesserung besteht zurzeit weder bei Kindern, noch bei Erwachsenen.

Potentielle klinische Indikationen
Auf Basis der Studienlage und der persönlichen Erfahrung der Autoren wurde für folgende Indikationen für CGM ein Konsens erreicht:

Diagnostische Anwendung

Retrospektiv

1. Verdacht auf nächtliche Hypoglykämien oder Hyperglykämien in den frühen Morgenstunden bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und 2
   
2. Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung – insbesondere bei niedrigem HbA1c, ohne dass über Hypoglykämien berichtet wird
   
3. Wenn das HbA1c trotz intensivierter Insulintherapie und optimalem Selbstmonitoring nicht abgesenkt werden kann
   
4. In der Schwangerschaft oder bei geplanter Schwangerschaft, wenn das HbA1c größer/gleich 6,1 % ist, oder wenn trotz optimierter intensivierter Insulintherapie wiederholt Hypoglykämien auftreten
   

Therapeutische Anwendung

CGM kann kontinuierlich angewendet werden

1. bei CSII oder funktioneller Insulintherapie mit dem Pen, wenn auch nach Therapieoptimierung eine HbA1c-Senkung auf Dauer unter 7,5 % (Leitlinien der ÖDG/Version 2009) nicht möglich ist
   
2. bei schweren und/oder nächtlichen Hypoglykämien, sowie bei Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen
   
3. bei moderaten Hyperglykämien in speziellen Situationen z.B. in der Schwangerschaft
   
4. bei Kleinkindern, welche eine schlechtere Hypoglykämie-Wahrnehmung aufweisen, sehr sensibel auf Nahrung und Bewegung reagieren und sich oft noch nicht artikulieren können
   

Voraussetzung für die Verordnung/Weiterverordnung und Betreuung der Patienten

Die Verordnung von CGM und die Betreuung der Patienten soll durch Diabetesspezialisten eines Zentrums vorgenommen werden. Dabei sind Erfahrung und Kenntnis in Bezug auf die Nutzung von CGM-Systemen Voraussetzung. Dies betrifft sowohl die technische Seite wie auch die Interpretation der Daten in Hinsicht auf die Optimierung der Therapie. Die Patienten müssen eine strukturierte Schulung erhalten und lernen selbständig Messergebnisse zu interpretieren und die Therapie entsprechend anzupassen. Das gilt aber nicht für Systeme mit retrospektiver Analyse.

Bei der Auswahl der Patienten ist es Ziel Patienten zu identifizieren, die den Sensor dauerhaft tragen und ihn auch in angemessener Art und Weise anwenden. Wenn der Patient nicht profitiert (glykämische Kontrolle, Patienten spezifischer Nutzen), soll die sensorunterstützte Insulinpumpentherapie wieder beendet und durch die ursprüngliche Therapie (Funktionelle Insulintherapie mit dem Pen oder mit einer Insulinpumpe) ersetzt werden.

1. Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes.
   Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, Buse JB, Dailey G, Davis SN, Joyce C, Peoples T, Perkins BA, Welsh JB, Willi SM, Wood MA; STAR 3 Study Group.
   N Engl J Med. 2010 Jul 22;363(4):311-20. Epub 2010 Jun 29. Erratum in:
   N Engl J Med.2010 Sep 9;363(11):1092.
   
2. Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study
   Group, Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, Buckingham B, Chase HP, Clemons R,
   Fiallo-Scharer R, Fox LA, Gilliam LK, Hirsch IB, Huang ES, Kollman C, Kowalski AJ, Laffel L, Lawrence JM, Lee J, Mauras N, O'Grady M, Ruedy KJ, Tansey M,Tsalikian E, Weinzimer S, Wilson DM, Wolpert H, Wysocki T, Xing D.
   N Engl J Med. 2008 Oct 2;359(14):1464-76.
3. Incremental value of continuous glucose monitoring when starting pump therapy in patients with poorly controlled type 1 diabetes: the RealTrend study. Raccah D, Sulmont V, Reznik Y, Guerci B, Renard E, Hanaire H, Jeandidier N,
   Nicolino M.
   Diabetes Care. 2009 Dec;32(12):2245-50. Epub 2009 Sep 18.
4. Improved glycemic control in poorly controlled patients with type 1
   diabetes using real-time continuous glucose monitoring.
   Deiss D, Bolinder J, Riveline JP, Battelino T, Bosi E, Tubiana-Rufi N, Kerr D,Phillip M.
   Diabetes Care. 2006 Dec;29(12):2730-2.
   
5. The effect of continuous glucose monitoring in well-controlled type 1
   diabetes.
   Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study
   Group.
   Diabetes Care. 2009 Aug;32(8):1378-83. Epub 2009 May 8.
6. Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. Murphy HR, Rayman G, Lewis K, Kelly S, Johal B, Duffield K, Fowler D, Campbell PJ, Temple RC.
   BMJ. 2008 Sep 25;337:a1680. doi:10.1136/bmj.a1680
7. ABCD position statement on continuous glucose monitoring: use of glucose sensing in outpatient clinical diabetes care
   PJ Hammond*, SA Amiel, CM Dayan, D Kerr, JC Pickup, JAM Shaw, FM Campbell, SA Greene, PC Hindmarsh;
   on behalf of the Association of British Clinical Diabetologists (ABCD) and endorsed by the British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes (BSPED)
   PractDiabInt March 2010 Vol27 No2
   
8. Kontinuierliche Glukosemessung (CGM) in der Gewebeflüssigkeit
   Wissenschaftliche Bewertung von CGM und medizinische Beurteilung
   des Nutzens für die Diabetestherapie
   AGDT-DDG-GKV_CGM-Positionspapier
   www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/AGDT-DDG-GKV
9. Sensor –augmented pump therapy from the diagnosis of childhood type 1 diabetes: results of the Paediatric Onset Study( ONSET) after 12 months of treatment.Kordonouri O, Pankowska E, Rami B Kapellen T, Coutant R, Hartmann R, Lange K, Knip M, Danne T.
   Diabetologia, 2010 Dec;53(12):2487-95